Поэтапная физиотерапия в медицинской реабилитации родильниц с ранами промежности после родоразрешающих операций

Клинические исследования и сбор материала проведены на клинической базе кафедры в
2012-2017 гг. в родильном отделении ГБУЗ «Перинатальный центр» филиал №2, который явля-
ется базой кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета
ФГБОУ ВО КБГУ им. Х. М. Бербекова.
Критерии включения в исследование: родильницы с ранами и травмами промежности
(эпизиотомия, перинеотомия, разрывы промежности) после применения операции ВЭП с
использованием комплексной вакуумной системы родовспоможения «KIWI» («Clinicalinnova-
tion», США); возраст 18-38 лет; информированное добровольное согласие; согласие на
обработку персональных данных. Критерии исключения из групп исследования: общие
противопоказания к проведению физиотерапии; наличие тяжелой экстрагенитальной и
акушерской патологии. Критерии невключения в исследование: отказ от участия в
исследовании; нежелательные реакции на проводимое физиотерапевтическое лечение.
Методы исследования. Исследования проводили в день родов, при выписке из акушер-
ского стационара, через 1; 6 и 12 месяцев после оперативного родоразрешения, по единому
протоколу; гинекологический анамнез (число беременностей, родов, их исход, наличие разры-
вов промежности в прошлых родах, характер заживления ран); перенесенные гинекологические
заболевания. Наружное акушерское и влагалищное исследования проводили по общепринятым
методикам.
Оценка клинической эффективности разработанных нами реабилитационных методик
проводилась с изучением в динамике: частоты пульса; уровня артериального давления – систо-
лического и диастолического (САД и ДАД); температуры тела; интенсивности болевого и асте-
ноневротического синдромов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в баллах: от 0 до 10 бал-
лов – от отсутствия до крайней выраженности клинических проявлений.
Оценивали сроки заживления раны промежности с учетом инфильтрации тканей, отека,
гиперемии в области раны, характера раневого экссудата.
Состояние мышц тазового дна оценивали с применением валидизированных функцио-
нальных тестов: шкалы Оксфорда для оценки силы мышц тазового дна при пальцевом исследо-
вании в баллах (0 баллов – отсутствие сокращений мышц тазового дна; 1 балл – визуально не
определяемые врачом сокращения; 2 балла – слабые сокращения, ощущаемые врачом как не-
большое давление на палец; 3 балла – сокращения умеренной силы; 4 балла – сокращения хо-
рошей мышечной силы; 5 баллов – очень сильно мышечной силы сокращения); динамометрии
мышц тазового дна с использованием манометра тренажера «Vagiton pneumo» (Россия), оценка
производилась при одновременном сокращении мышц влагалища, кольцевой мышцы внешнего
сфинктера анального канала, мышц нижнего брюшного пресса.
В лаборатории кафедры микробиологии медицинского факультета ФГБОУ ВО КБГУ им.
Х. М. Бербекова проводили изучение микробного пейзажа ран промежности у родильниц после
операции ВЭП. Для микробиологического исследования перед началом лечения и после его за-
вершения забирали раневое отделяемое и секрет заднего свода влагалища. Для интегральной
оценки биоценоза влагалища использовали классификацию Е. Ф. Кира (1999) по 4 типам.
Для определения иммунологического статуса родильниц с ранами промежности
исследовали состояние клеточного и гуморального иммунитета иммунофлюоресцентным
методом. С применением моноклональных антител, направленных к соответствующим
маркерам, были изучены следующие популяции лимфоцитов: Т-хелперы (антиген СД4); Т-
киллеры-супрессоры (антиген СД8); иммунорегуляторный индекс (ИРИ) – СД4 / СД4. Уровни
сывороточных иммуноглобулинов (Ig) A, M, G в периферической крови определяли с помощью
реакции радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini et al. (1970) в модификации R. J.
Mayer, J. H. Walker (1980). Содержание в сыворотке крови про- и противовоспалительных
интерлейкинов (ИЛ-1β, ИЛ-6) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-α (TNF-α)) определяли
с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов
«Биохиммак» (г. Санкт-Петербург).
Эхографическое исследование органов малого таза осуществляли на ультразвуковом
аппарате «Medison SA – 8000 XL» (Южная Корея) с применением трансабдоминального датчика
частотой 4 – 9 Мгц. Определяли положение и размеры матки, оценивали величину полости
матки, состояние придатков матки. Допплерографическое исследование периуретральной
области проводилось аппаратом «Medison SA – 8000 XL» (Южная Корея) при наполненном
мочевом пузыре по следующим показателям: систоло-диастолическому отношению (СДО),
отражающему отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости
кровотока;индексурезистентности(ИР),отражающемуотношениеразницымежду
максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной
систолической скорости кровотока; пульсационному индексу (ПИ), отражающему состояние
периферического сопротивления в исследуемом артериальной бассейне – по отношению
разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростям к средней
скорости кровотока.
Для определения качества жизни (КЖ) проводилось психологическое тестирование с ис-
пользованием краткого опросника Всемирной организации здравоохранения (краткая версия
ВОЗ КЖ 100) WHOQOL-BREF (World Health Organization can be obtained from Marketing and
Dissemination), который позволяет оценить КЖ пациентов вне зависимости от социального,
культурного, демографического и политического контекста. Была проведена оценка 26 пунктов
и укрупненных критериев: физическое здоровье, психологическое здоровье, социальные отно-
шения и окружающая среда. Градация по всем пунктам была следующая: от 0 до 100 баллов –
от отсутствия до крайней выраженности проявлений.
Методы лечения. Все пациентки получали реабилитационное лечение на фоне лечебно-
охранительного режима двигательной активности и питания по общему варианту стандартной
диеты. Основная группа пациенток (ОГ; 49 чел.) получала этапное реабилитационное лечение,
включающее на стационарном этапе (2 этап медицинской реабилитации): стандартную
медикаментознуютерапиювсоответствиесклиническимирекомендациями(2017):
нестероидные противовоспалительные препараты – диклофенак суппозитории ректальные
(регистрационный номер П N011648/03), по 1 свече ректально, 1 раз в день в течение 3 дней;
антибактериальные препараты – цефазолин (регистрационный номер ЛС-002273), 1,0 г
внутривенно струйно, 2 раза в сутки, в течение 5 дней; обработка раны промежности 3%
раствором перекиси водорода и наложение повязки с левомеколем, ежедневно; НМЛТ
аппаратом Рикта-ЭСМИЛ 2А+ЭЛЕКТРО (сертификат соответствия № РОСС RU.ИМ02.Н17823,
Россия) на рану промежности с 1-х суток после родоразрешения: послеоперационную рану
промежностиобрабатывали0,05%растворомхлоргексидинабиглюконата,осушали
стерильными марлевыми салфетками, к ране прикладывали двухслойную марлевую салфетку;
затем контактным методом в импульсном режиме облучали всю поверхность раны длиной
волны – 0,89 мкм, частотой повторения импульсов – 80 Гц, импульсной мощностью – 5,2 Вт,
экспозицией – 40 секунд на зону; ежедневно, 5 процедур на курс лечения; на амбулаторном
этапе (3 этап медицинской реабилитации) с 15-х суток после оперативного родоразрешения
ЭМС посредством использования системы экстракорпоральной магнитной стимуляции нервно-
мышечного аппарата тазового дна «Авантрон» (регистрационное удостоверение РЗН 2014/1900,
Россия): положение пациентки – сидя на середине электромагнитного кресла; частотой
воздействия 10 Гц – первые 10 мин, 50 Гц – вторые 10 мин; 3 процедуры в неделю, 7 – 8
процедур на курс лечения.
Пациенткам группы сравнения (ГС; 51 чел.) реабилитационное лечение проводилось
только на стационарном этапе, и им назначались стандартная медикаментозная терапия и
НМЛТ по той же схеме, что и в ОГ.
Пациенткам контрольной группы (КГ; 54 чел.) назначалось только стандартное лечение
на стационарном этапе по той же схеме, что и в ОГ.
Клинико-функциональная и лабораторная характеристика родильниц с травмами
промежности после операции вакуум-экстракции плода. Проведенный статистический ана-
лиз показал, что за последние 30 лет частота операций вакуум-экстракции плода (ВЭП) в родо-
вспомогательных учреждениях Кабардино-Балкарской республики претерпела значительные
изменения: с 4,2 % в 1984 г. до 0,03 % в 2000 г. (с 1991 по 2006 гг. операция ВЭП в республике
выполнялась в единичных случаях) и до 3,1 % в 2017 г. Основными показаниями к операции
ВЭП были: слабость потуг, гипоксия плода, сочетание слабости потуг и гипоксии плода [Узденова
З. Х. с соавт., 2018]. Однако существенный рост частоты операций кесарева сечения в респуб-
лике (с 17,1 % в 2008 г. до 31,3 % в 2017 г.), то есть, рост абдоминального родоразрешения рез-
ко снизил частоту влагалищных операций с применением акушерских щипцов и ВЭП (рис. 1).
Следует отметить, что расширение показаний к операции ВЭП в интересах плода за последние
10 лет снизило перинатальную смертность в 1,5 раза, раннюю неонатальную смертность – в 1,7
раза, мертворождаемость – в 1,3 раза.
%
15
2008200920102011201220132014201520162017

кесарево сечениевакуум -экстракцияакушерские шипцы

Рис. 2. Частота отдельных видов оперативных вмешательств
в родах в КБР (2008 – 2017 гг.)

В рамках настоящего исследования проведены наблюдения 154 родильницы с травмами
промежности, родоразрешенных путем ВЭП. Средний возраст матерей во всех группах соста-
вил 24 ± 2,3 года. При сравнении полученных данных по антропометрическим показателям (ро-
ста, массы тела и размеров таза), среднего возраста менархе и начала половой жизни между
группами наблюдаемых женщин нами не выявлено достоверных различий.
При сравнении частоты гинекологической заболеваемости в анамнезе у женщин отмече-
но, что в среднем по группам более всего имела место следующая патология: воспалительные
заболевания матки и придатков – в 12 – 14 % случаев; вульвовагиниты – в 17 – 18 %; нарушения
менструального цикла – в 24 – 25 % и др. Паритет родов показал, что в наблюдаемых группах
первородящих женщин было примерно в 5,6 раз больше, чем повторнородящих. У наблюдае-
мых женщин чаще встречались самопроизвольные выкидыши (7 – 8 %), артифициальные (5 – 6
%) и мини-аборты (3 – 4 %).
При анализе частоты осложнений беременности было выявлено, что ранний токсикоз
осложнял течение беременности в 16 – 17 % случаев, отеки – в 23 – 24 %, угроза прерывания бе-
ременности в 7 – 10 %. По данным УЗ-исследования, многоводие диагностировано у 9 – 10 %
беременных, маловодие – у 7 – 8 %. У 46 – 48 % беременных выявлено дородовое излитие око-
лоплодных вод, у 46 – 48 % – раннее, что в дальнейшем может привести к слабости родовой де-
ятельности. У всех 100 % женщин регистрировались аномалии родовой деятельности, причем
продолжительность родов у рожениц была в среднем на 3 часа длительнее в сравнении с дан-
ными у здоровых женщин. Показаниями к операции ВЭП были: слабость потуг (33 – 34 %), ги-
поксия плода (23 – 24 %), сочетание слабости потуг и гипоксии плода (21 – 22 %), укорочение II
периода родов (16 – 19 %), другие показания (1 – 2 %).
Частота травм промежности представлена в таблице 1. Срединно-латеральная эпизиото-
мия произведена у большинства рожениц и составила 71 – 75 % случаев, перинеотомия была
проведена всего у 1 – 2 %; разрывы шейки матки I степени были у 3 – 4 % женщин, II степени –
у 1 – 2 %, разрывы влагалища – у 5 – 6 % рожениц; разрывы промежности I степени – у 7 – 8 %
женщин, II степени – у 5 – 6 %.
Таблица 1
Частота хирургического рассечения промежности в родах и разрывов шейки
матки, влагалища, промежности
Вид травмыОсновная группаГруппа сравненияКонтрольная
промежности(n = 49)(n = 51)группа (n = 54)
абс.%абс.%абс.%
Разрывы шейки матки
I степени24,0823,9223,70
II степени12,0411,9711,85
Разрывы промежности
I степени48,1647,8447,40
II степени36,1235,8835,55
Разрывы влагалища36,1235,8835,55
Перинеотомия12,0411,9711,85
Эпизиотомия3571,433874,504175,93

В первые сутки после родов у 115 (95,8 %) пациентов отмечались боли внизу живота и в
области промежности, интенсивность которой превышала нормативные значения по ВАШ в 4,1
раза; астеноневротический синдром в виде общей слабости, раздражительности, превышающий
нормативные значения в 5,0 раз; субфебрильная температура до 37,70С отмечалась в среднем по
группам у 63,6 % родильниц. Гемодинамические нарушения в виде повышения систолического
и диастолического АД (САД и ДАД), учащения пульса отмечались у 46,1 % пациенток.
При посеве содержимого цервикального канала и влагалища на среды, дисбиоз I степени
в среднем по группам был установлен у 46 (29,87%) пациенток, II степени – у 51 (33,12 %), III
степени – у 41 (26,62 %) и IVстепени – у 16 (10,39 %) пациенток. Частота обнаружения в родо-
вых путях таких микроорганизмов, как энтерококки, дрожжевые грибы, эпидермальные стафи-
лококки, анаэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии в сравниваемых под-
группах статистически достоверно не отличалась.
Перенапряжение гуморального и клеточного иммунитета, повышение цитокиновой ак-
тивности было выявлено в 71,6 % случаев, что свидетельствовало о хроническом воспалитель-
ном процессе.
По данным периуретральной допплерографии у 64,4 % родильниц были отмечены нару-
шения: пульсационный индекс был в превышен в 1,12 раз (р < 0,05), индекс резистентности – в 1,20 раз (р < 0,05). Оценка КЖ родильниц в исходном состоянии, проведенная в 1-е сутки после родов, по- казала снижение всех показателей опросника WHOQOL-BREF в 82,5% случаев. Матричный корреляционный анализ выявил сопряженность КЖ со всеми изученными показателями. Так показатели физического здоровья были тем ниже, чем выше была интенсивность болевого син- дрома (r = -0,71; р < 0,001), более выраженная травма промежности (r = -0,54; р < 0,001), степе- нью чистоты влагалища (r = -0,53; р < 0,001), а психологическое здоровье также коррелировало с данными астеноневротического синдрома (r = -0,64; р < 0,001). Прямая связь показателей КЖ была выявлена с ухудшением функций иммунной системы (r = +0,62; р < 0,001), кровоснабже- ния периуретральной области (r = +0,57; р < 0,001). Влияние стандартной и магнитолазерной терапии на течение послеродового перио- да (в условиях родильного дома). Проведенный в сравнительном аспекте анализ клинической симптоматики показал целесообразность включения НМЛТ на рану промежности с 1-х суток после родоразрешения. У родильниц ОГ и ГС снижение интенсивности болевого синдрома произошло достоверно значимо – на 38,0 % (с 1,71 ± 0,07 до 1,06 ± 0,04; р < 0,01) и 34,4 % (с 1,63 ± 0,03 до 1,07 ± 0,02; р < 0,01), соответственно. Это сопровождалось уменьшением прояв- лений астеноневротического синдрома – на 41,6 % (с 1,61 ± 0,04 до 0,94 ± 0,02; р < 0,01) и 41,1 % (с 1,58 ± 0,06 до 0,93±0,05; р < 0,01), соответственно. У пациенток КГ, которые получали только стандартное реабилитационное лечение, снижение выраженности проявлений болевого и астеноневротического синдромов было статистически значимо менее выражено, но достовер- но значимо по отношению к данным до лечения: на 19,5 % (с 1,69 ± 0,05 до 1,36 ± 0,07; р < 0,05) и 28,8 % (с 1,63 ± 0,08 до 1,16 ± 0,07; р < 0,05), соответственно. При анализе течения послеродового периода также отмечено, что у пациенток ОГ и ГС не было температурной реакции после родоразрешения. В КГ, где применялось только стан- дартное лечение, субфебрильная температурная реакция отмечалась до 3-х суток в 16,7 % слу- чаев (3 пациентки). На 5-е сутки послеродового периода у всех пациенток отмечалось снижение показателей центральной гемодинамики (САД, ДАД и пульс), более выраженные у пациенток ОГ и ГС. Нами была проведена оценка состояния раны промежности: наличие гиперемии, отечно- сти швов, степень формирования грануляционной ткани. Заживление раны первичным натяже- нием произошло у 45 (91,8 %) родильниц в ОГ и у 47 (92,2 %) – в ГС. Несостоятельность швов в обеих этих группах отмечалась у родильниц с грубыми травмами – разрывами влагалища, разрывами шейки матки II степени, разрывами промежности II степени. 33 (67,3 %) родильниц ОГ и 35 (68,6 %) ГС отметили отсутствие болей в области раны промежности в покое и при ходьбе, свободное, безболезненное мочеиспускание и дефекацию после 1 - 2 сеансов НМЛТ, остальные женщины указывали на незначительную болезненность, которая купировалась после 3 - 4 сеанса НМЛТ. В КГ у 11 (20,4 %) родильниц отмечено нагноение раны промежности с расхождением швов, а у 10 (18,5 %) – отечность швов промежности. 41 (75,9 %) родильниц КГ отмечали умеренную болезненность в области швов на промежности, 10 (18,5 %) – выражен- ную боль и дискомфорт при ходьбе на 4 - 5 сутки после оперативных родов. Особого внимания заслуживают сроки редукции клинической симптоматики. Так, назначение НМЛТ способствовало более гладкому течению раневого процесса: у пациенток ОГ и ГС отмечено нивелирование болевого синдрома, значительное уменьшение отечности и гипе- ремии раны промежности уже на 2 - 3-и сутки после родов, тогда как в КГ – на 3 - 4-е сутки. Проведенный анализ показал, что включение НМЛТ, оказывающей анальгетический и противовоспалительный лечебные эффекты, обеспечило сокращение сроков пребывания наблюдаемых нами пациенток в родильном доме: родильницы ОГ и ГС были выписаны из ро- дильного дома на 5 - 6-е сутки, а КГ – на 6 - 7-е сутки. То есть сроки пребывания родильниц в стационаре при дополнительном применении НМЛТ сократились в среднем на 1,5 дня. Влияние поэтапной физиотерапии (магнитолазерной терапии и экстракорпораль- ной магнитной стимуляции) на фоне стандартных реабилитационных мероприятий на течение послеродового периода (в условиях женской консультации). На 29 - 30 сутки ин- тенсивность болевого синдрома у родильниц ОГ снизилась на 66,0 % (с 1,71±0,07 до 0,58±0,05; р < 0,01), ГС – на 55,8 % (с 1,63±0,03 до 0,72±0,04; р < 0,01), а в КГ – на 44,4 % (с 1,69±0,05 до 0,94 ± 0,06; р<0,01). С такой же достоверностью отмечалось и снижение интенсивности прояв- лений астеноневротического синдрома – на 72,0 % (с 1,61 ± 0,04 до 0,45 ± 0,03; р < 0,01), 56,9 % (с 1,58 ± 0,06 до 0,68 ± 0,04; р < 0,01) и 39,3 % (с 1,63 ± 0,08 до 0,99 ± 0,03; р < 0,01), соответ- ственно. Температура тела и гемодинамические показатели у пациенток всех трех групп норма- лизовались к концу курса МР с одинаковой достоверностью. Анализ динамики показателей степени чистоты влагалища показал, что у 18 из 19 паци- енток ОГ III-IV степень снизилась до I - II, причём I степень к концу курса лечения отмечалась в 81,6 % случаев. В ГС III - IV снизилась до I-II степени чистоты у 15 из 19, причём I степень отмечалась у 70,6% родильниц. В КГ положительное изменение чистоты влагалища произошло всего у 5 из 19, а I степень отмечена всего у 46,3 % родильниц. Необходимо отметить, что у па- циенток с I степенью чистоты влагалища произошло восстановление колонизационной рези- стентности биоценоза влагалища. Выраженный иммуномодулирующий и иммуностимулирующий эффекты магнитотера- пии объясняют преимущество основного и сравниваемого лечебных комплексов в отношении контрольного и по динамике иммунных показателей, что представлено в таблице 1. Уровень Т- хелперов (CD 4) у пациенток ОГ повысился до нормативных значений на 32,9 % (p < 0,05), ГС – на 26,5 % (p < 0,05), Т-супрессоров (CD 8) – на 25,0 % (p < 0,05) и 20,9 % (p < 0,05), соответ- ственно, что привело к статистически значимому повышению ИРИ в обеих группах. В КГ из- менения показателей клеточного иммунитета в динамике носили недостоверный характер (p >
0,05): данные показатели улучшились всего на 8,0 % и 3,3 %, соответственно, то есть, наблюда-
лась только тенденция к их улучшению. С такой же достоверностью отмечалась и динамика по-
казателей гуморального иммунитета. Результаты исследований показали, что использование
НМЛТ с последующим назначением ЭМС приводит к существенному снижению количества Ig
G (на 31,7 %; (p < 0,05)) на 29 - 30-е сутки после родоразрешающих операций. В ГС, где ис- пользовалась НМЛТ, уровень Ig G также достоверно увеличился на 26,3 % (p < 0,05). В КГ те- рапия без магнитотерапии не приводила к существенному изменению содержания Ig G. Содер- жание IgM в первые сутки после оперативного родоразрешения было выше нормативных дан- ных (p < 0,05). На 29 - 30-е сутки после родоразрешающих операций уровень IgM у пациенток ОГ существенно снизился на 42,4 % (p < 0,01), в ГС – на 39,6 % (p < 0,01). В КГ также произо- шло статистически значимое снижение уровня IgM (p < 0,05), при этом оставаясь выше норма- тивных данных. Положительная динамика показателей цитокиновой активности также под- тверждает иммуномодулирующий эффект магнитотерапии. Уровень TNF-α у пациенток ОГ снизился на 37,1 % (p < 0,01), ГС – на 27,5 % (p < 0,05). У пациенток КГ также произошло ста- тистически значимое снижение уровня TNF-α (на 15,4 %; p < 0,05), при этом оставаясь выше нормативных данных. Снижение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1ᵦ и ИЛ-6 у паци- енток ОГ снизился в среднем на 37,2 % (p < 0,01), ГС – на 27,7 % (p < 0,05). В КГ без назначе- ния магнитотерапии уровень активности ИЛ-1ᵦ и ИЛ-6 снизился всего на 16,5 %, что было ста- тистически значимо меньше по отношению к группам сравнения и основной. Следует отметить, что именно Т-хелперы, ответственные за запуск иммунологических реакций организма, стиму- лируют иммунологическую реактивность организма, выделяя хелперные факторы (интерлейки- ны), что и обусловило выявленные взаимосвязи: повышение уровня CD 4 сопровождалось сни- жением уровней ИЛ-1ᵦ (r = -59; p<0,001) и ИЛ-6 (r = -0,61; p < 0,001). Таблица 1 Динамика показателей иммунного статуса у родильниц после ВЭП ПоказателиПериодОсновнаяГруппа сравнения Контрольная группа (n = 30)(n = 30)группа (n = 30) М ±mМ±mМ±m CD 4 (%)1-е сутки25,4±1,8626,3±1,5326,2±2,06 29 - 30-е сутки37,9±2,12*"35,8±2,01*28,5±1,70 CD 8 (%)1-е сутки13,8±1,1413,6±1,1714,6±1,12 29 - 30-е сутки18,4±0,18*"17,2±0,15*15,1±0,18 CD 4 / CD 81-е сутки1,84±0,051,94±0,031,79±0,09 29 - 30-е сутки2,06±0,02*"2,08±0,05*1,88±0,04 Продолжение таблицы 1 ПоказателиПериодОсновнаяГруппа сравненияКонтрольная группа (n = 30)(n = 30)группа (n = 30) М ±mМ±mМ±m Ig М (г/л)1-е сутки1,98±0,031,92±0,041,86±0,05 29 - 30-е сутки1,14±0,02**"1,16±0,05**"1,47±0,03* Ig G (г/л)1-е сутки16,4±1,1216,0±1,1415,8±1,17 29 - 30-е сутки11,2±1,01*11,8±1,10*13,2±1,13 TNF-α (пг/мл)1-е сутки52,8±2,4751,9±2,5251,4±2,29 29 - 30-е сутки33,2±1,35**"37,6±1,44*43,5±1,37* ИЛ-1ᵦ (пг/мл)1-е сутки63,4±3,3261,9±3,4460,8±3,28 29 - 30-е сутки39,8 ± 2,84 **"43,5 ± 2,83 *50,3 ± 3,04 ИЛ-61-е сутки1,18 ± 0,031,21 ± 0,041,20 ± 0,05 (пг/мл) 29 - 30-е сутки0,68 ± 0,04 **"0,82 ± 0,02 **"1,01 ± 0,03 Примечание: * и ** – статистически значимое различие показателей с данными до лече- ния р < 0,05 и р < 0,01, соответственно; " – различие показателей с данными в КГ – р < 0,05. Динамика показателей периуретральной допплерографии показала, что у пациенток ОГ индекс резистентности к концу курса лечения снизился до нормативных значений (на 17,6 %; р < 0,05); в ГС – на 13,1 %, а в КГ наблюдалась только тенденция к улучшению данного показа- теля (таблица 2). Таблица 2 Динамика показателей периуретральной допплерографии ПоказателиПериодОсновнаяГруппа срав-Контрольная группа (n = 30) нения (n = 30) группа (n = 30) М±mМ±mМ±m Средняя систолическая1-е сутки0,10 ± 0,030,11 ± 0,060,12 ± 0,05 скоростькровотока 29 - 30-е сутки0,14 ± 0,020,13 ± 0,040,13 ± 0,02 (см/с) Пульсационный индекс1-е сутки1,69 ± 0,441,57 ± 0,611,62 ± 0,36 29 - 30-е сутки1,48 ± 0,391,49 ± 0,441,54 ± 0,38 Индекс резистентности1-е сутки0,63 ± 0,020,61 ± 0,010,58 ± 0,08 29 - 30-е сутки0,52 ± 0,02 *0,53 ± 0,010,56 ± 0,04 Примечание: * и ** – статистически значимое различие показателей с данными до лече- ния р < 0,05 и р < 0,01, соответственно. Применение поэтапной физиотерапии существенно отразилось на состоянии раны про- межности в силу того, что воздействие ЭМС, основанной на электрической стимуляции мы- шечной ткани, обуславливает «тренировку» мышц тазового дна, приводя к их укреплению [Фоменко О. Ю. с соавт., 2018]. При оценке состояния раны промежности заживление раны первичным натяжением у пациенток ОГ отмечалось в 93,8 % случаев, однако у 1 (2,04 %) ро- дильницы, у которой во время родов отмечались разрыв влагалища и шейки матки на 29 - 30 сутки отмечалось расхождение швов промежности. В ГС также на 29 - 30 сутки ни в одном слу- чае не выявлено инфицирования ран промежности и всего у 2 (3,92 %) родильниц с грубыми травмами промежности во время родов отмечалось расхождение швов промежности. Также применение поэтапной физиотерапии обеспечило существенный обезболивающий эффект – все родильницы ОГ отметили отсутствие болей в области раны промежности в покое и при ходьбе, свободное, безболезненное мочеиспускание и дефекацию, что способствовало улучшению их психоэмоционального статуса (r = +0,64; p < 0,001). В КГ на 29 - 30 сутки у 11 (20,4 %) пациен- ток отмечались инфицирование раны, умеренно выраженная отечность швов промежности. В 5 (9,25 %) случаев выявлено расхождение швов промежности. У 4 родильниц заживление про- изошло только через 12,2 ± 0,5 дней лечения. У 15 (27,8 %) родильниц сохранялась умерен- ная болезненность в области швов на промежности, боль и дискомфорт при ходьбе. При использовании поэтапной физиотерапии сила мышц тазового дна при пальцевом ис- следовании у пациенток ОГ увеличилась на 28,5 % (р < 0,01), в ГС при применении только стандартной терапии и НМЛТ – на 17,7 % (р < 0,05), тогда как в КГ при применении только стандартной терапии отмечалась только тенденция к повышению тонуса мышц тазового дна (таблица 3). Проведение динамометрии мышц тазового дна также показало, что сила мышечных сокращений в ОГ увеличилась на 67,4 % (р < 0,01), в ГС – на 54,7 % (р < 0,01) и в КГ – на 35,2 % (р < 0,05). Таблица 3 Динамика показателей состояния мышц тазового дна ПоказателиПериодОсновная группа Группа сравне-Контрольная (n = 30)ния (n = 30)группа (n = 30) F (мм рт. ст.)1-е сутки40,8 ± 2,6342,4 ± 2,5141,8 ± 2,36 29 - 30-е сутки57,1 ± 2,72 **51,5 ± 2,27 *48,3 ± 2,18 Шкала1-е сутки1,16 ± 0,191,24 ± 0,111,27 ± 0,14 Оксфорда29 - 30-е сутки3,56 ± 0,21 **2,74 ± 0,32 *1,96 ± 0,33 * (баллы) Примечание: F – сила сокращений мышц тазового дна; * и ** – статистически значимое различие показателей с данными до лечения р < 0,05 и р < 0,01, соответственно. Анализ отдаленных наблюдений пациенток с травмами промежности после операции вакуум-экстракции плода. Наименьшая частота послеоперационных осложнений через 6 и 12 мес отмечалась у пациенток ОГ, получавших в программе медицинской реабилитации поэтап- ную физиотерапию: через 6 мес – у 11 (36,7 %), а к концу года – всего 2 (6,67 %). В ГС – через 6 мес – у 18 (60,0 %), а через 12 мес – у 4 (13,3 %); в КГ через 6 мес – у 23 (76,7 %) и через 12 мес – у 8 (26,7 %). Это еще раз подтверждает, что применение ЭМС, основанной на электрической стимуляции мышечной ткани, обуславливает восстановление нормального анатомического строения женских наружных половых органов, тем самым, способствуя нивелированию ослож- нений [Жуманова Е. Н., 2020; Р. А. Солдатская с соавт., 2019 - 2020]. Анализ КЖ у родильниц с ранами промежности после ВЭП, проведенный через 6 и 12 мес после родов, показал нарастание качества по всем шкалам опросника WHOQOL-BREF к 6- ти и 12 месяцам у всех пациенток, более выраженной у пациенток ОГ, где использовалась по- этапная физиотерапия (таблица 4). Таблица 4 Динамика показателей качества жизни по данным отдаленных наблюдений ПоказателипериодОсновная группа Группа сравне-Контрольная (n = 30)ния (n = 30) группа (n = 30) Физическое1-е сутки46,24 ± 3,1848,52 ± 3,3049,31 ± 3,42 благополучие29 - 30-е сутки 79,38 ± 4,26 **" 71,35 ± 4,36 * 64,28 ± 3,47* 6 мес83,47 ± 4,52 **"80,72 ± 4,41 **71,14 ± 4,23 * 12 мес85,46 ± 4,73 **83,44 ± 4,58 **79,36 ± 4,39 ** Психологичес1-е сутки44,56 ± 3,1245,33 ± 3,2145,22 ± 3,36 кое29 - 30-е сутки79,45 ± 4,15 **73,84 ± 4,38 *68,12 ± 4,13 * благополучие 6 мес83,32 ± 4,44 **79,36 ± 4,55 **75,84 ± 4,29 ** 12 мес84,32 ± 4,31 **82,16 ± 4,83 **80,52 ± 4,40 ** Социальная1-е сутки41,40 ± 2,8242,47 ± 2,7642,31 ± 3,12 сфера29 - 30-е сутки70,54 ± 3,39 **64,58 ± 3,82 *59,92 ± 3,71 * 6 мес75,48 ± 4,27 **70,38 ± 4,25 **68,36 ± 4,13 * 12 мес76,16 ± 4,18 **72,41 ± 4,31 **71,95 ± 3,96 * Окружающая1-е сутки36,45 ± 2,1638,36 ± 2,3438,82 ± 2,14 среда29 - 30-е сутки67,26 ± 3,63 **"66,59 ± 3,52 **63,36 ± 3,30 * 6 мес71,28 ± 4,24**"68,26 ± 3,63 **66,37 ± 3,52 * 12 мес72,42 ± 3,48 **"71,38 ± 3,44 **68,41 ± 3,41 * Общий1-е сутки168,65 ± 4,82174,68 ± 4,90175,66 ± 3,01 показатель29 - 30-е сутки296,63 ± 5,95 **"276,36 ± 4,04 **255,68 ± 3,65 ** 6 мес313,55 ± 4,36 **"298,72 ± 3,52 **281,71 ± 4,04* * 12 мес318,36 ± 4,18 **"309,39 ± 4,29 **300,24 ± 4,15 ** Примечание: * и ** – статистически значимое различие показателей с данными до лече- ния р < 0,05 и р < 0,01, соответственно; " – статистически значимое различие показателей с дан- ными в КГ – р < 0,05. Общий показатель у пациенток, получавших поэтапную физиотерапию (НМЛТ и ЭМС) через 6 мес приблизился к нормативным значениям (улучшение на 85,9 %; p < 0,01), а через 12 мес нормализовался (улучшение на 88,7 %; p < 0,01). При этом пациентки отмечали улучшение физического и психологического здоровья, и, особенно, существенное расширение круга обще- ния и деятельности. В ГС и КГ также отмечалось существенное улучшение КЖ: в ГС через 6 мес – на 71,0 % (p < 0,01), через 12 мес – на 77,1 % (p < 0,01); в КГ через 6 мес улучшение КЖ: – на 60,3 % (p < 0,01), через 12 мес – на 70,9 % (p < 0,01). Необходимо отметить, что у пациенток с осложнениями в виде недержания мочи и нарушений функции прямой кишки через 6 и 12 мес сохранялись чувство тревожности, неуверенности в выполняемых действиях – у 10% наблюда- емых ГС в сроки через 6 мес, а в КГ – у 4 (13,33 %) через 6 мес и 1 (3,33 %) – через 12 мес. Результаты проведенных нами исследований позволили разработать программу этапной медицинской реабилитации родильниц с травмами промежности после операции ВЭП с приме- нением поэтапной физиотерапии (НМЛТ и ЭМС), которая обеспечивает статистически значи- мое улучшение клинико-функциональных и лабораторных показателей в сравнении с примене- нием только стандартного реабилитационного лечения и его сочетания с НМЛТ, что подтвер- ждается улучшением физического и психического здоровья данной категории женщин. ВЫВОДЫ 1.Ретроспективный анализ медицинской отчетности по акушерско-гинекологической службе в Кабардино-Балкарской республике за период с 2008 по 2017 годы свидетельствует о росте частоты родоразрешающих операций с применением вакуум-экстракции плода (с 0,03 % до 3,1 %), которые в 25 % случаев сопровождаются травмами промежности, что приводит к нарушению анатомической целостности промежности. Это является основанием для разработки новых лечебно-реабилитационных методик, направленных на более быстрое восстановление нормального анатомического строения женских наружных половых органов, физического и психического компонентов здоровья родильниц. 2.Включение низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в стандартный комплекс медицинской реабилитации родильниц с травмами промежности после операции вакуум- экстракции плода (основная и группа сравнения) статистически значимо повышает эффектив- ность реабилитационных мероприятий на 2 стационарном этапе медицинской реабилитации в условиях родильного дома, что проявляется в снижении интенсивности болевого синдрома в среднем на 36,2 % (р<0,01), астеноневротического – на 41,4 % (р<0,01), санации раны промеж- ности в 98 % случаев. Это приводит к нивелированию болевого синдрома и уменьшению отеч- ности и гиперемии раны промежности на 2-3-и сутки после родов и обеспечивает сокращение сроков пребывания в родильном доме на 1,5 суток в сравнении с использованием стандартных реабилитационных мероприятий (контрольная группа). 3.Комплексная медицинская реабилитация родильниц с травмами промежности после опе- рации вакуум-экстракции плода с применением поэтапной физиотерапии (низкоинтенсивного магнитного излучения на стационарном этапе и экстракорпоральной магнитной стимуляции на амбулаторномэтапеобеспечиваетстатистическизначимоеулучшениеклинико- функциональных и лабораторных показателей в сравнении с применением только стандартного реабилитационного лечения и его сочетания с низкоинтенсивной магнитолазеротерапией: на 29-30 сутки снижение интенсивности клинических проявлений произошло, соответственно, на 69,0 % (р<0,01) против 41,8 % и 55,9 %; улучшение иммунного статуса – на 35,2 % (р<0,01) против 18,8 % (р<0,05) и 29,5 % (р<0,01); нормализации кровоснабжения – на 17,6 % (р<0,05) против 3,4 % и 13,1 %;восстановление колонизационной резистентности биоценоза влагалища– у 81,6 % родильниц против 46,3 % и 70,6 %; заживление послеоперационной раны –у 100,0 % родильниц против 72,2 % и 90,2 %. 4.Использование поэтапной физиотерапии – магнитолазерного воздействия с последую- щим назначением экстракорпоральной магнитной стимуляции на фоне стандартной фармакоте- рапии у родильниц с травмами промежности после вакуум-экстракции плода способствует по- вышению значений силы мышц тазового дна на 47,9 % (р<0,01), при применении только стан- дартной терапии и магнитолазерного воздействия – на 36,2 % (р<0,01), при применении только стандартной терапии – на 24,4 % (р<0,05). Это обеспечивает более быстрое восстановление нормального анатомического строения женских наружных половых органов и способствует ни- велированию послеоперационных осложнений: в основной группе их снижение произошло в 6,5 (р<0,01) раза, в группе сравнения – в 4,6 (р<0,01) раза и в контрольной группе – в 2,63 (р<0,01) раза. 5.Целесообразность использования поэтапной физиотерапии в медицинской реабилитации родильниц с травмами промежности после операции вакуум-экстракции плода (основная груп- па) подтверждается существенным улучшением качества жизни: общий показатель по опросни- ку WHOQOL-BREF существенно повышается уже на 29-30-е сутки (на 75,8 %; р<0,01), через 6 месяцев – на 85,9 % (р<0,01) и 12 месяцев – на 88,7 % (р<0,01). При применении только стан- дартного послеоперационного лечения (контрольная группа) и его сочетания с низкоинтенсив- ной магнитолазеротерапией (группа сравнения) улучшение в ранние сроки произошло, соответ- ственно, на 45,5 % (р<0,01), 60,3 % (р<0,01), 70,9 % (р<0,01) и на 58,2 % (р<0,01), 71,0 % (р<0,01), 77,1 % (р<0,01). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Медицинскую реабилитацию родильниц с травмами промежности после операции ваку- ум-экстракции плода целесообразно проводить поэтапно с включением методов физиотерапии– магнитолазерного воздействия на стационарном этапе и экстракорпоральной магнитной стиму- ляции на амбулаторном этапе. Использование поэтапной физиотерапии обеспечивает снижение частоты инфекционно-воспалительных осложнений, рубцовой деформации промежности, несо- стоятельности мышц тазового дна, предупреждает развитие диспареунии, способствует суще- ственному улучшению качества жизни данного контингента. 2.Комплексная медицинская реабилитация родильниц с травмами промежности после опе- рации вакуум-экстракции плода проводится в 2 этапа с 1-х суток после родоразрешения: ♦на стационарном этапе (2 этап медицинской реабилитации): -стандартнуюмедикаментознуютерапию[93,135]:нестероидные противовоспалительные препараты – Диклофенак суппозитории ректальные (регистрационный номер П N011648/03), по 1 свече ректально, 1 раз в день в течение 3 дней; антибактериальные препараты – Цефазолин (регистрационный номер ЛС-002273), 1,0 г внутривенно струйно, 2 раза в сутки, в течение 5 дней; обработка раны промежности 3 % раствором перекиси водорода и наложение повязки с левомеколем, ежедневно; - НМЛТ аппаратом Рикта-ЭСМИЛ 2А+ЭЛЕКТРО (сертификат соответствия № РОСС RU.ИМ02.Н17823, Россия) на рану промежности с 1-х суток после родоразрешения: послеоперационную рану промежности обрабатывали 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата,осушалистерильнымимарлевымисалфетками,кранеприкладывали двухслойную марлевую салфетку; затем контактным методом в импульсном режиме облучали всю поверхность раны длиной волны – 0,89 мкм, частотой повторения импульсов – 80 Гц, импульсной мощностью – 5,2 Вт, экспозицией – 40 секунд на зону; ежедневно, 5 процедур на курс лечения; ♦ на амбулаторном этапе (3 этап медицинской реабилитации) с 15-х суток после оперативного родоразрешения: - ЭМС посредством использования системы экстракорпоральной магнитной стимуляции нервно-мышечного аппарата тазового дна «Авантрон» (регистрационное удостоверение РЗН 2014/1900, Россия): положение пациентки – сидя на середине электромагнитного кресла; частотой воздействия 10 Гц – первые 10 мин, 50 Гц – вторые 10 мин; 3 процедуры в неделю, 7-8 процедур на курс лечения. 4. Разработанная программа медицинской реабилитации родильниц с травмами промежности после операции вакуум-экстракции плода с применением поэтапной физиотерапии (НМЛТ и ЭМС) экономична, эффективна и доступна, что способствует широкому внедрению её в практическое здравоохранение. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Проведенная научная работа является основанием к дальнейшему изучению использова- ния лечебных физических факторов в программах лечения и медицинской реабилитации ро- дильниц с ранами промежности после влагалищных родоразрешающих операций. В этом от- ношении целесообразно продолжение исследований по изучению эффективности природных лечебных факторов курорта Нальчик на втором и третьем этапах медицинской реабилитации для данной категории женщин.